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工伤待遇和民事赔偿的申请书 | 文书模板

发布时间:2017-12-21来源:安康信息网 作者:安之康 点击:

工伤待遇和民事赔偿的申请书 模板 180327.docx

工伤待遇和民事赔偿的申请书 模板说明 180320.docx.docx


    

尊敬的                                                     领导:

您好!

本人              ,工号:                ,是贵公司一名患职业病(工伤)的员工。本人于          年入职,岗位是                    ,入职体检时身体正常,由于工作中接触______________等有毒有害物质,导致本人于_________________日经_______职业病防治院诊断为___________________________________日经__________人力资源和社会保障局认定为工伤;________________日经__________劳动能力鉴定委员会鉴定为____级伤残。

现应公司要求,结合相关法律规定,申请以下工伤职业病待遇、赔偿:

1.  停工留薪期的工资差额              /×     个月-         =         

根据《广东省工伤保险条例》第二十六条规定,职工因工伤需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付” 。本人受伤前的平均工资为          /月,停工留薪期内公司实际只支付                     ,因此应补发工资差额              元。

2.  工伤治疗中社保不能报销的医药费                 

根据《广东省工伤保险条例》第一条规定:为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例” ,及第三十条规定:治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付” 。工伤保险实行的是无责任补偿原则、补偿直接经济损失原则,发生工伤后都应依法得到补偿。用人单位依法为职工缴纳了工伤保险,是分散用人单位的工伤风险,并不意味着发生工伤后,用人单位就无需承担任何责任。治疗工伤产生的医疗费属于直接经济损失,医疗费中不符合工伤保险基金支付标准的费用,由用人单位承担更符合工伤保险制度设立的基本原则。因此请公司依法支付医药费                               元。

3.  停工留薪期的护理费:        /×             =                

根据《广东省工伤保险条例》第二十六条:工伤职工在停工留薪期间生活不能自理需要护理的,由所在单位负责。所在单位未派人护理的,应当参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准向工伤职工支付护理费。本人于                              日住院治疗,医生建议护理,因此住院治疗期间聘请护工护理,出院后请家人护理,共卧床            天,按      /天计算,共             元。

4.  一次性伤残补助金差额:          / ×    个月-                           

本人受伤前的月平均工资为            元,但公司未以本人实际工资缴纳社保,导致本人工伤保险待遇降低。根据《广东省工伤保险条例》第五十八条规定:用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,工伤保险待遇差额部分由用人单位向工伤职工补足” 请求公司依法补足一次性伤残补助金差额               元。

5.  一次性伤残就业补助金:             / ×       个月=            

根据《广东省工伤保险条例》第三十四条规定,本人经劳动能力鉴定委员会确认为  级伤残,现双方协商解除劳动关系,因此一次性伤残就业补助金为       个月的本人工资,即             元。

6.  一次性工伤医疗补助金              / ×            个月=           

根据《广东省工伤保险条例》第三十四条规定,本人经劳动能力鉴定委员会确认为  级伤残,现双方协商解除劳动关系,因此一次性伤残就业补助金为        个月的本人工资,即            元。

7.  双方协商解除劳动关系的经济补偿金:        / ×      个月=      

根据《劳动合同法》第三十六、四十六及四十七条规定,用人单位提出解除劳动合同,并协商一致解除劳动合同的,用人单位应当向劳动者按工作年限支付经济补偿金。本人在贵公司已连续工作               ,因此应计算        个月工资的经济补偿,即            元。

8.  精神损害抚慰金               

根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条规定:职业病病人除依法享有工伤保险外,依照有关民事法律,尚有获得赔偿的权利的,有权向用人单位提出赔偿要求” ,及《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定:侵害他人人身权益,造成他人严重精神损害的,被侵权人可以请求精神损害赔偿” 

本人因患职业病,职业发展前景不明,承受巨大的精神压力,因此请求公司依法支付精神损害抚慰金             

9.  残疾赔偿金:              ×        %  ×      年-             元=              

根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条,及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定:残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算” 。本人经劳动能力鉴定委员会确认为 级伤残,经查           市统计局公布的                     年城镇居民人均可支配收入为                  元,请求公司依法支付残疾赔偿金               元。

10.       被扶养人生活费:              +            +               元=             

根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条,及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条:被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的,计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的,计算二十年。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的,赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的,年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

本人的父亲       岁,母亲     岁,年事已高,均丧失劳动能力,还有岁        ,依靠本人扶养,但无奈患上职业病,导致收入减少,无力承担扶养义务,经查东莞市统计局公布的             年居民生活消费支出为    元,因此请公司依法支付被扶养人生活费            元。

(1)            父亲:              ×        80-      ÷                  

(2)            母亲:              ×        80-      ÷                  

(3)                                  ×        18-      ÷                  

(4)                                  ×        18-      ÷                  

以上合计为:               元。

本人在公司奉献了多年的青春汗水,为公司创造价值,无功劳也有苦劳,希望公司以人为本,依据相关法律法规提供职业病待遇,给予经济上的支持,救济本人一家,能让本人安心养病,尽快康复。

在此衷心感谢公司领导的关爱照顾!

 

 

 

 

员工         

联系电话:

           



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